وبینار آموزشی روش های تعیین طول کانال (به همت دکتر اثنی عشری و جامعه دندانپزشکی ایران )

۱· چرا نیم میلیمتر مهم است

مدرس جلسه را با یک تصویر شروع می‌کند: یکی از جاذبه‌های توریستی چین، لبه‌ای نازک و باریک روی ارتفاعی خیلی بلند، با یک زنجیر برای گرفتن. می‌گوید تعیین طول کانال را همیشه شبیه راه رفتن روی همین لبه می‌بیند.

عدد پشت این تشبیه ساده است. اگر کانین را به‌عنوان بلندترین دندان کنار بگذاریم و اورج بقیه دندان‌ها را در نظر بگیریم، دندان‌ها معمولاً ۲۰ تا ۲۵ میلیمتر طول دارند؛ حدود ۱۰ میلیمتر آن ارتفاع تاج است و کانال ۱۰ تا ۱۵ میلیمتر می‌ماند. گیر و مشکل ما در تعیین طول معمولاً در حد نیم تا یک میلیمتر است. روی کانال ۱۰ میلیمتری، نیم میلیمتر یعنی ۵ درصد خطا و یک میلیمتر یعنی ۱۰ درصد.

فهرست روش‌هایی که بررسی می‌شود دو دسته است: بعضی بر مبنای تجربه‌اند و بعضی اویدنس علمی دارند. کل ساختار جلسه همین است — برای هر روش، هم مکانیسم خطا و هم وضعیت لیتریچر.

۲· آخ تکنیک: روشی که کنار گذاشته می‌شود

اولین روش، پاسخ بیمار به درد است — چیزی که خود همکاران با اصطلاح خنده‌داری «آخ تکنیک» صدایش می‌کنند: فایل را پایین می‌بریم تا بیمار دردش بیاید، کمی دست را عقب می‌کشیم، و همان می‌شود طول کارکرد. مدرس می‌گوید این روش هنوز بین همکاران قدیمی‌تر رواج دارد و حتی به جوان‌ترها توصیه می‌شود، ولی عملاً در بسیاری از جاها قابل انجام نیست و خطاهای بسیار زیادی به دنبال دارد.

اول: در کیس وایتال تقریباً قابل انجام نیست.

دوم: نکروز پالپ یکدفعه‌ای نیست. یک مولر اول پایین که از ناحیه مزیال پوسیده شده، ابتدا کانال‌های مزیالی‌اش درگیر می‌شود در حالی که کانال دیستال ممکن است هنوز ملتهب باقی مانده باشد؛ حتی ممکن است دیستال در ناحیه کرونالی به سمت نکروز رفته باشد ولی هنوز در ناحیه اپیکال پالپ زنده داشته باشد. نتیجه این است که بیمار سه چهار میلیمتر مانده به طول اصلی درد می‌گیرد، ما همان نقطه را نقطه ختم پرپریشن حساب می‌کنیم، و کوتاه کار می‌کنیم.

سوم: فشار منفی و پوش دبری. وقتی فایل را در کانال حرکت می‌دهیم — به‌ویژه وقتی کانال تنگ است — فشار منفی در ناحیه اپیکالی ایجاد می‌شود و دبری به نواحی پری‌اپیکال پوش می‌شود؛ فایل هنوز به اپکس نرسیده و بیمار درد را احساس می‌کند. مدرس این را به‌عنوان تجربه شخصی نقل می‌کند: چند بار در کیس‌های ریتریتمنت برایش پیش آمده، کیسی که مشخصاً کل پالپش از بین رفته و هیچ چیزی به‌عنوان نرو آنجا وجود ندارد. حتی دندانی که باز می‌کنیم و هیچ خونریزی ندارد و به‌لحاظ بصری هم نکروتیک است.

چهارم — و مهم‌ترین: همیشه قرار نیست آخ تکنیک کوتاه نشان بدهد. در دندانی که تخریب یا ضایعه پری‌اپیکال یا کیست دارد، ممکن است فایل را یک تا دو میلیمتر از اپیکال کانستریکشن رد کنیم و بیمار اصلاً چیزی احساس نکند، و تازه وقتی سه چهار میلیمتر اوور شد درد را حس کند. این یک فاجعه است: هم کانستریکشن رد شده و هم اگر رادیوگرافی تهیه نکرده باشید ممکن است در همان وضعیت آبچوره کنید.

پنجم و ششم: آستانه تحمل افراد نسبت به درد متفاوت است — یکی با تحریک کمتر و یکی با تحریک بیشتر واکنش نشان می‌دهد. و امروز طبیعتاً برای بیمار از بی‌حسی استفاده می‌کنیم، که کلاً این علامت را منتفی می‌کند.

۳· وقتی اویدنس نیست: فکت در برابر مطالعه

مدرس تصریح می‌کند همه آنچه گفت فکت‌ها و واقعیت‌هایی است که اتفاق می‌افتند، ولی وقتی همین را در مطالعات دنبال کنیم به این نتیجه می‌رسیم که هیچ اویدنسی در لیتریچر ندارد — از سال‌ها پیش هم اگر در پابمد سرچ کنید می‌بینید اصلاً مطالعه‌ای روی این داستان انجام نشده.

۴· تکتایل سنسیشن: حسی که آموزش داده نمی‌شود

روش بعدی تکتایل سنسیشن است — روشی که بیشتر بین پزشکان با سابقه کاری بالا و حتی اندودانتیست‌های مسن‌تر رواج دارد و خیلی هم به آن می‌نازند. اولین ایراد این است که روشی کاملاً سابجکتیو است و قابلیت آموزش دادن ندارد. جمله خود مدرس: «شما نمی‌توانی حس را به کسی آموزش بدهی.» و بعد مقایسه‌اش: آیا می‌توانی به کسی بگویی شادی چه شکلی است، غم چه شکلی است؟ این‌ها همه حس‌اند. تکتایل سنسیشن هم یک حس است؛ فقط در اثر تجربه به دست می‌آید.

چرا نمی‌شود به آن اعتماد کرد؟ چون سیستم کانال ریشه پیچیده است:

فرم کانال فرق می‌کند — کانال ممکن است کلسیفای باشد، باریک باشد، یا گشاد باشد؛ همه این‌ها حس ما را متفاوت می‌کنند.

اپیکال کانستریکشن یک نقطه ثابت در همه دندان‌ها نیست. گاهی نقطه‌ای است، گاهی یک اریا به طول یک تا یک و نیم میلیمتر، و گاهی به‌صورت مالتیپل — مدرس آن را به بسته‌بندی سوسیس تشبیه می‌کند: دو تا سه تا کانستریکشن پشت سر هم در یک دندان.

نوع دندان فرق می‌کند — یک دندان تک‌کاناله با مزیوباکال یا MB2 مولر اول بالا از نظر حسی یکی نیستند. سن بیمار هم اثر دارد. و در دندانی که در اثر ضایعه پری‌اپیکال تحلیل ریشه دارد، فایل را پایین می‌بریم و به هیچ مقاومتی برخورد نمی‌کنیم — ممکن است اوور باشیم و چیزی احساس نکنیم.

اما اینجا مدرس یک تفاوت مهم با آخ تکنیک قائل می‌شود: «برخلاف مورد قبلی که تاکید داشتم اصلاً روش به درد بخوری نیست، در این تکنیک اتفاقاً تاکیدم این است که هر چه بتوانیم تجربه کاری‌مان را بالا ببریم خیلی به دردمان می‌خورد.» آیا می‌تواند تنها ملاک باشد؟ طبیعتاً نه. پس فایده‌اش کجاست؟ در کم‌کردن تعداد رادیوگرافی‌ها — رادیوگرافی‌های متعددی که ارزشمند هم نیستند و بیمار را اذیت می‌کنند. خودش هم از تکتایل سنسیشن استفاده می‌کند، اما نه برای اینکه حس دستش را ملاک قرار بدهد.

اعداد مطالعات: در مطالعات مختلف دقت این روش ۳۰ درصد، ۴۴ درصد و ۶۰ درصد گزارش شده؛ وقتی همه مطالعات روی هم ریخته می‌شوند، بازه از حداقل ۳۲ درصد تا ۷۵ درصد می‌رود.

۵· پیپر پوینت تکنیک: تیر آخر در اپکس باز

اندیکاسیون این روش موارد اپکس باز است: بیماری که دندانش هنوز نابالغ است و پیش از بسته شدن اپکس نیاز به روت کانال پیدا کرده؛ بیماری که در اثر ضایعه پری‌اپیکال تخریب ناحیه اپیکالی داشته؛ یا موردی که حین درمان ریشه دقت نشده و اپیکال کانستریکشن رد شده و پرفوره یا منهدم شده است.

روش اجرا: چون اپکس باز است، کن کاغذی شماره ۳۰ و ۳۵ و بعضاً حتی ۴۰ به درد نمی‌خورد؛ شماره‌های بالا مثل ۴۵، ۵۰ و ۶۰ را داخل کانال قرار می‌دهیم، از رفرنس پوینت با پنس می‌گیریم و خارج می‌کنیم، و روی اندومتر می‌خوانیم. مثال خود مدرس: طول کل کن کاغذی که داخل کانال قرار گرفته ۲۲ میلیمتر است و ۲ میلیمتر انتهایش خونی است؛ یعنی ۲ میلیمتر اوور بوده‌ایم، پس طول کارکرد ۲۰ میلیمتر است.

مدرس می‌گوید در بین سه روشی که تا اینجا گفته، این یکی تقریباً قابل‌اعتمادتر است. مزیت اضافه‌اش این است که اطلاعات سه‌بعدی هم می‌دهد: اگر یک طرف کن خونی شده و طرف دیگرش نشده، یعنی انتهای کانال به‌صورت یک‌طرفه و مایل قطع شده. به این معنا پیپر پوینت تا حدی مثل یک قالب‌گیری از انتهای کانال عمل می‌کند.

دو محدودیت مهم: اول، وقتی کانال «انگار به چاه نفت برخورد کرده» و همین‌طور خون می‌زند، این روش قابل اتکا نیست؛ فقط برای مواقعی است که خونریزی انتهای اپیکالی قطع شده و تنها هنگام اوور شدن نوک کن خونی می‌شود. دوم، کن کاغذی را نباید مثلاً دو دقیقه در کانال نگه داشت و بعد بیرون کشید، چون اثر ویکینگ یا فتیله‌ای دارد و ممکن است خون را بالاتر بکشد.

سناریوی واقعی که مدرس می‌سازد: پسربچه هفت یا هشت ساله که برای مولر اول بالایش نیاز به روت کانال دارد. دندان تازه یک سال است رویش یافته پس اپکس‌ها باز است. رادیوگرافی گرفتن از بچه مصیبت است — کاو کوتاه، قوس کم؛ چون زاویه عمودی را زیاد می‌کنیم یک کانال پالاتال دراز می‌افتد و دو ریشه باکالی کوچک، و یک تصویر پرت و پلا در می‌آید. یک بار عکس می‌گیرید اپکس نمی‌افتد، یک بار ریشه‌ها نمی‌افتند، یک بار کان‌کات می‌دهد. اپکس‌لوکیتور هم در اپکس باز جواب پرت و پلا می‌دهد. اینجاست که شاید بشود دو کانال را با عکس دید و برای کانال سوم — به شرط کنترل خونریزی مناسب — به پیپر پوینت اتکا کرد.

۶· رادیوگرافی: گلدن استاندارد، ولی با دید شک

قدیمی‌ترین و شایع‌ترین روش، همان است که به دانشجوها یاد می‌دهیم و به خود ما هم یاد داده‌اند. از قدیم در فصل پرپریشن کتاب دکتر ترابی‌نژاد می‌خواندیم: نیم تا یک میلیمتر کوتاه‌تر از اپکس رادیوگرافیک، محل ختم پرپریشن یا اپیکال کانستریکشن شماست.

آناتومی پشت این قاعده مهم است. در دندان در حال رویش، فورامن اپیکال دقیقاً منطبق بر نوک و اپکس دندان است — همان‌جا که عروق وارد می‌شوند. بعداً وقتی اپکس بسته می‌شود و رشد طولی دندان متوقف می‌شود، رشد سمان کماکان ادامه پیدا می‌کند و باعث افزایش طول دندان در ناحیه اپیکالی می‌شود؛ در حالی که چون رشد دنتین نداریم، فورامن اپیکال سر جای خودش باقی می‌ماند. نتیجه: با افزایش سن، فاصله بین فورامن اپیکال و اپکس رادیوگرافیک زیادتر می‌شود.

به همین دلیل آن نیم تا یک میلیمتر در افراد مسن بالای ۷۵ تا ۸۰ سال بیشتر هم می‌شود؛ کیس‌هایی هست که یک و نیم میلیمتر کوتاه‌تر است. کسی که سن بیمار را نداند و رادیوگرافی را ببیند ممکن است حساب کند که این کار کوتاه است — ولی نیست.

درباره صحت یا اکیورسی روش رادیوگرافی، مدرس می‌گوید عدد و مطلب الی‌ماشاالله وجود دارد: از ۵۰ درصد تا ۷۷ درصد و حتی مطالعاتی تا ۹۷ درصد. اما تاکید می‌کند قصدش زیر سوال بردن رادیوگرافی نیست: رادیوگرافی کماکان یک گلدن استاندارد است و هر تکنیکی را برای تعیین طول همیشه با رادیوگرافی مقایسه می‌کنیم و باید حتماً آن را بگیریم. فقط می‌خواهد نشان بدهد چرا باید کمی با دید شک هم به آن نگاه کرد.

نمونه‌هایی که نشان می‌دهد از دندان کشیده‌شده است: در یک تصویر، رادیوگرافی نیم تا یک میلیمتر کوتاه‌تر از اپکس رادیوگرافیک به نظر می‌رسد، ولی واقعیت همان رادیوگرافی نشان می‌دهد نوک فایل بیرون است. در نمونه دوم، یک میلیمتر کوتاه‌تر از اپکس — و باز هم نوک فایل بیرون است.

یک نکته عملی که مدرس مخصوصاً برای همکاران جوان‌تر می‌گوید: برای رادیوگرافی فک پایین، از بیمار بخواهید به یونیت تکیه بدهد و سرش را عقب ببرد، فیلم را قرار بدهید و با زاویه کم مزیالی عکس بگیرید تا فایل‌ها جدا بیفتند. برای فک بالا، بیمار نباید تکیه بدهد؛ جلو بنشیند، فیلم را در دهانش جاگذاری کنید و از او بخواهید تا آنجا که می‌تواند سرش را به سمت پایین خم کند، بعد تیوب را تنظیم کنید. می‌گوید بازخوردی که از دانشجوها گرفته این بوده که فک پایین را اکثراً خوب می‌گیرند و مشکل بیشتر در فک بالا بوده است.

۷· رادیوگرافی دیجیتال: چه آورد و چه نیاورد

رادیوگرافی دیجیتال سال‌هاست آمده و اوایل یک وسیله لوکس در مطب‌ها بود؛ امروز اکثر مطب‌ها به آن مجهزند. مدرس یادآوری می‌کند که «آر وی جی» در واقع نام یک برند اولیه بوده و درست‌تر است بگوییم رادیوگرافی دیجیتال.

چه آورد؟ مشکل اساسی رادیوگرافی معمولی، پروسه ظهور و ثبوت است. مدرس اینجا صادق است و خودش را مثال می‌زند: «تعارف نداریم، خودم را می‌گویم» — پروسه فیکسیشن را درست انجام نمی‌داده و فقط می‌خواسته سریع عکس را ببیند، و نتیجه‌اش رادیوگرافی‌هایی بوده که ۲۴ ساعت بعد اصلاً قابل رویت نبوده‌اند. با حذف ظهور و ثبوت، کیفیت تصویر بهتر است، نگهداری و ارسال آسان‌تر است، و نرم‌افزارها اجازه می‌دهند تصویر را تاریک و روشن کنیم، وضوح را بالا ببریم و زوم کنیم — همه این‌ها به بهتر خواندن اپکس کمک می‌کند.

مزیت دیگر، آموزش بیمار است: می‌توان تصویر را رنگی کرد، ضایعه را با قرمز و کانال را با آبی نشان داد و کنتراست را کم و زیاد کرد. مدرس اشاره می‌کند شاید برای فایل‌های ۱۵ و ۲۰ دیجیتال کمی بهتر نشان بدهد، ولی خودش تصریح می‌کند مطالعات تاییدشده‌ای در این‌باره وجود ندارد و بیشتر نظرات افراد است که شاید خیلی قابل اتکا نباشد.

و یک هشدار جدی: بعضی مراکز رادیولوژی روی پانورامیک یا پری‌اپیکال، از یک رفرنس پوینت که خودشان تعیین کرده‌اند، طول کارکرد هم گزارش می‌کنند — «ریشه مزیال ۲۳ میلیمتر، ریشه دیستال ۲۴ میلیمتر». این عدد فقط وقتی معنا دارد که قبلاً کالیبراسیون و یک پایلوت انجام داده باشید. وگرنه قابل اتکا نیست، چون نرم‌افزار زاویه شما را نمی‌داند و تصورش این است که تصویر موازی تهیه کرده‌اید. آیا می‌توانید صد در صد بگویید فیلم را موازی با دندان گذاشته‌اید و اشعه را عمود بر آن تابانده‌اید؟ ما معمولاً از روش نیم‌ساز استفاده می‌کنیم — پس نمی‌توانیم بگوییم چون رادیولوژی گفته ۲۳ میلیمتر، از همان ۲۳ میلیمتر استفاده می‌کنم.

۸· زادگاه اپکس‌لوکیتور: ایده سونادا

آخرین مبحث جلسه الکترونیک اپکس‌لوکیتورهاست. مدرس از تاریخ شروع می‌کند: سال ۱۹۶۲ میلادی — که خودش با کمی تردید آن را حدود ۱۳۴۰ شمسی حساب می‌کند — آقای سونادا در ژاپن ایده الکترونیک اپکس‌لوکیتور به ذهنش رسید و چیزی به این نام ابداع کرد.

ایده چه بود؟ هر بافتی در بدن ما یک اختلاف پتانسیل یا ولتاژ مخصوص خودش دارد؛ بافت پالپ یک عددی دارد، بافت پری‌اپیکال یک عددی، بافت لثه یک عددی. متد کار این بود که دستگاه طوری تنظیم شود که وقتی از اختلاف پتانسیل پالپی عبور می‌کند و به اختلاف پتانسیل پریودونشیوم می‌رسد، شروع کند به بوق زدن. ابزارش هم چیزی شبیه دستگاه اهم‌متری آن دوران بود که کاملاً با آنچه امروز داریم متفاوت است.

جمع‌بندی خود مدرس از تعریف: با این ایده که بین بافت پالپی و پریودونشیوم اختلاف پتانسیل وجود دارد، اگر بتوانیم این اختلاف را با ابزاری شبیه اهم‌متر اندازه‌گیری کنیم یا بشناسیمش، آن می‌شود اپکس‌لوکیتور.