مدیریت اینسترومنت شکسته شده در کانال(دکتر شنتیایی)

۱· وقتی فایل می‌شکند: چه اتفاقی افتاده و در ذهن ما چه می‌گذرد

شکستگی اینسترومنت جزو حوادثی است که ناخواسته پیش می‌آید و هیچ‌کس دوست ندارد برایش اتفاق بیفتد. مکانیزمش هم روشن است: فایل را پایین می‌برید، فشار به آن وارد می‌شود، جایی گیر می‌کند و همان‌جا فرکچر ایجاد می‌شود. عکس که گرفته می‌شود و آن نما را می‌بینید، «یک عرق سردی به‌مان می‌نشیند» و می‌مانیم اصلاً چه کار کنیم.

مدرس با یک مثال به این ناامیدی جواب می‌دهد: در مولر بالا در مزیوباکال می‌شکند، شما ناامید می‌شوید، دیستوباکال و پالاتال را پر می‌کنید و به بیمار می‌گویید شاید خیلی موفقیت‌آمیز نبود. یک سال بعد که بیمار می‌آید، می‌بینید همان مزیوباکالی که در آن شکسته‌اید هیچ مشکلی ندارد و دیستوباکال یا پالاتال ضایعه داده.

۲· ده ثانیه اول: توقف، توضیح به بیمار، مستندسازی

توصیه عملی مدرس این است که ۱۰ ثانیه یک نفس عمیق بکشید — «برای همه ما پیش می‌آید، یک‌دفعه حالمان دگرگون می‌شود». بعد بررسی کنید که اصلاً وسایل رفع و رجوع این مشکل را در اختیار دارید یا نه. اگر فایلی شکسته یا با فایل شکسته‌شده از قبل مواجه شده‌اید، کار را متوقف کنید.

مرحله بعد توضیح‌دادن است: به بیمار به زبان علمی بگویید چه مشکلی پیش آمده و قرار است چطور برطرف شود، مثال بیاورید، عکس شماتیک و رادیوگرافی نشان دهید. هم‌زمان یک نفر باید داکیومنت شما را بنویسد.

مدرس این بخش را صریحاً «موارد قانونی» می‌نامد و اجرایش را به انتخاب مخاطب می‌گذارد، ولی خودش را موظف می‌داند نشان دهد که این داکیومنت‌ها باید نوشته شود: دست‌کم بیمار را با یک نامه یا برگه راهنمایی کنید؛ اگر نخواستید کلمه «شکستگی» را بنویسید، حداقل بنویسید «مشکلی در یک کانالی پیش آمده»؛ و اگر نامه‌ای هم داده نمی‌شود، با دکتری که بیمار را به او ارجاع می‌دهید تلفنی صحبت کنید.

۳· سه راه پیش رو و عواملی که انتخاب را تعیین می‌کنند

فرقی نمی‌کند فایل را خودتان شکسته باشید یا بیمار با فایل شکسته همکار دیگری آمده باشد؛ راه‌ها یکی است. آیا می‌توانید در بیاورید؟ آیا می‌توانید بایپس کنید؟ یا هیچ کاری نمی‌شود کرد و از همان‌جا آبچوریشن و فالوآپ می‌کنیم؟ به تعبیر مدرس، «از این سه تا کار دیگر خارج نیست، مگر اینکه برویم به سمت اپیکو».

اینکه کدام‌یک ممکن است، به مجموعه‌ای از عوامل بستگی دارد: مهارت شما و اینکه چند بار این کار را تکرار کرده‌اید؛ وسایلی که در اختیار دارید، به‌خصوص اولتراسونیک؛ تیپر فایل شکسته‌شده؛ سطح مقطع آن — سطح مقطع مثلثی خیلی راحت‌تر از کنارش بایپس می‌شود تا مربعی؛ ناحیه شکستگی — قسمت بالا که کانال گشادتر است یا قسمت پایین که کانال بسیار تنگ است؛ و طولی از فایل که شکسته است.

۴· خارج‌سازی: پلتفرم، گیت مادیفای‌شده و اولتراسونیک

کانسپت اول و مشترک همه روش‌ها این است: بالای کانال را کمی گشاد کنید تا مسیری باز شود و دسترسی و دید پیدا کنید. مدرس این را استراتژی مشترک گذاشتن MTA، درآوردن بروکن اینسترومنت و مدیریت لژ می‌داند: «همیشه بالای آن قسمت را باید گشاد کنید، ناخواسته باید الارجمنت بدهید».

در ادامه یک گیت برداشته می‌شود که سرش مادیفای شده تا حالت اگرسیوش از بین برود؛ این گیت پایین می‌رود و یک نشیمنگاه، یک سیت، یک پلتفرم می‌سازد که نوک اولتراسونیک روی آن قرار بگیرد. سپس نوک اولتراسونیک در خلاف جهت عقربه‌های ساعت و با قدرت متناسب فعال می‌شود، به این امید که فایل کم‌کم لوز شود و بیرون بیاید. شست‌وشوی زیاد و مواد لوبریکنت که اصطکاک را کم کند، بخشی از همین مرحله است.

در نمایش داخل بلوک آکریلی، مدرس عمداً یک پروتیپر نکست X2 را می‌شکند و نشان می‌دهد چطور با اولتراسونیک کنار قطعه باز و اکستند می‌شود، قطعه حالت «دنسینگ» می‌گیرد، در کانال حرکت می‌کند و در نهایت بیرون می‌پرد.

۵· تیوب تکنیک و کیت‌های تخصصی

اگر اینسترومنت در نواحی نزدیک اوریفیس شکسته باشد، اول با وسایل اولتراسونیک کنار کانال و کنار فایل کمی برداشته می‌شود تا فضا و مسیر ایجاد شود. مدرس تأکید می‌کند این کار را با فرز نکنید: فرز علاوه بر خود فایل، دیواره‌های کانال را هم برمی‌دارد؛ اولتراسونیک در این مواقع کمک مؤثرتری است.

وقتی ۲ تا ۳ میلی‌متر انتهایی فایل در اوریفیس دیده می‌شود ولی هیچ‌جور در نمی‌آید، تیوب تکنیک مطرح می‌شود: یک تیوب توخالی که کامپوزیت در قسمت بالای آن است روی فایل اینسرت می‌شود، کامپوزیت به داخل تیوب فرستاده می‌شود تا دور تا دور فایل را بگیرد، با لایت کیور می‌شود و مجموعه یکپارچه می‌شود؛ بعد با پنس و کمی بازی‌دادن، کل فایل بیرون می‌آید. محدودیتش را هم می‌گوید: اگر تیپر خیلی بیشتر بود یا ۳ میلی‌متر پایین‌تر شکسته بود، شاید با این تکنیک درنیاید.

کیت‌های مخصوص خارج‌سازی — که مدرس نام IRS را برایشان می‌برد — فایل‌های توخالی‌ای هستند که کنار فایل اصلی قرار می‌گیرند؛ بعد فایلی (۱۰، ۱۵ یا ۲۰) داخل این تیوب فلزی فرستاده می‌شود تا به قطعه گیر کند و آن را یکپارچه بالا بکشد. این کیت‌ها خیلی گران‌قیمت و تخصصی‌اند و شرط استفاده‌شان این است که کانال را از بالا تا پایین آن‌قدر گشاد کنید که تیوب فلزی رد شود.

کیت دیگری که روی یک دندان کلیرشده (سنترال یا لترال، با قطعه‌ای حدود ۳ تا ۴ میلی‌متر داخل کانال) نشان داده می‌شود، مدرس نامش را TFRK می‌برد. اساس کار همان است: با گیت مادیفای‌شده و اولتراسونیک مسیر و پلتفرم ساخته می‌شود، کناره‌های قطعه حدود ۱ تا ۲ میلی‌متر آزاد می‌شود، بعد یک لوپ که با پلایر ارتودنسی فرم و زاویه گرفته «مثل قلاب ماهیگیری» دور قطعه قفل می‌شود و آن را بیرون می‌کشد. در نمایش، تلاش اول موفق نمی‌شود؛ زاویه لوپ بیشتر از ۹۰ درجه گرفته می‌شود و تلاش دوم جواب می‌دهد.

۶· بایپس: قطعه را مثل یک لژ ببینید

اگر اصلاً نتوانستیم قطعه را در بیاوریم، راه بعدی رد شدن از کنار آن است. روشش همان روش عبور از لژ است: با پلایر ارتودنسی یا پنس، فایل‌های ۸، ۱۰ و ۱۵ را پره‌کرو کنید (بدون خراش‌انداختن) و با حرکت واچ‌وایندینگ از کنار قطعه رد شوید و مسیری باز کنید.

نکته مفهومی مهم این است: بعد از رد شدن، «این فایل شکسته را مثل یک مسیر لژ بگیریم و از کنارش که رد شدیم دیگر کاری با آن نداشته باشیم» و مسیر خودمان را تریس کنیم. مدرس دو کیس نشان می‌دهد؛ یکی بیماری که با قطعه شکسته و پانسمان ارجاع شده و با همین روش بایپس و یک اندوی موفق انجام شده، و دیگری کیسی که فایل در سرتاسر کانال شکسته بوده و باز هم بایپس جواب داده است.

۷· وقتی قطعه می‌ماند: آبچوریشن، فالوآپ و شانس تایپ ۲

اگر قطعه خیلی آپیکالی باشد و نه خارج‌سازی ممکن باشد و نه بایپس، ناچاراً تا همان‌جا پر می‌کنید و فالوآپ می‌گیرید. کانال‌های دیگر باید کامل درمان و آبچوریت شوند. به بیمار هم گوشزد می‌کنید که مشکلی در کانال هست و اگر بعداً مسئله‌ای پیش آمد باید با اپیکو برطرف شود.

یک شانس آناتومیک هم وجود دارد: در مزیوباکال‌های بالا (مزیوباکال ۱ و ۲) یا مزیوباکال و مزیولینگوال پایین، این کانال‌ها ممکن است تایپ ۲ باشند و در انتها به هم برسند. اگر در یکی بشکنید و کانال دیگر را پیدا و درمان کنید، معمولاً خیلی مشکل‌ساز نمی‌شود.

نکته رادیوگرافیک: فایل‌های روتاری «خوشبختانه یا متأسفانه» دانسیته‌ای برابر با گوتا دارند. یعنی اگر کسی نگوید قطعه‌ای در کانال هست، شاید به‌سختی پیدایش کنید؛ تنها سرنخ، نمای شق‌ورق و مستقیم آن است. در مقابل، یک فایل ۸ استنلس استیل «از دور داد می‌زند» که این‌جا شکسته است.

۸· پروگنوز و تیر خلاص

پروگنوز به چند عامل بستگی دارد. اول اینکه دندان از قبل وایتال بوده یا نکروز: به مراتب دندان‌های وایتال پروگنوز بهتری دارند، و دندانی که از قبل ضایعه دارد و در آن فایل می‌شکند معمولاً مشکل‌ساز می‌شود. دوم سایت شکستگی: به گفته مدرس هرچه آپیکالی‌تر بشکند بهتر است تا کرونالی‌تر. سوم — و به هم پیوسته با دوم — اینکه پیش از شکستن چقدر نفوذ کرده‌اید و چقدر کلینینگ و شیپینگ در ناحیه آپیکال انجام داده‌اید: اگر با ۱۰ و ۱۵ و ۲۰ کار کرده‌اید و ۲۵ شکسته، شانس‌تان خیلی بهتر است تا اینکه همان اول فایل ۸ در دندان نکروز یا ضایعه‌دار بشکند.

دبریدمان اهمیت زیادی دارد، و ناحیه کرونالی هم باید دوباره باز و پر شود — «امید داشته باشیم و ناامید نشویم». با همه این‌ها، عامل بیمار هم هست: یک بیمار با سیستم ایمنی خاص یا دیابت، ۶ ماه بعد با ضایعه وسیعی برمی‌گردد، در حالی که همان وضعیت برای بیمار دیگری مشکل‌ساز نمی‌شود.