بخش پروتزی کتاب Zero Bone Loss Concept، موضوع صد و دهمین اپیزود از پادکست دنتکست را در دنتوکورس برای شما بازنشر کرده ایم.
دنتکست یک پادکست متعلق به دکتر فواد شهابیان متخصص پروتز های دندانی میباشد که درباره مفاهیم مختلف پروتز مقاله خوانی انجام میدهند.
منبع این پست کانال تلگرامی پادکست دکتر شهابیان میباشد.
همچنین شما میتوانید فایل PDF اصلی کتاب را در دنتوکورس مشاهده کنید
توضیحات این پست:
در قسمت صد و ده بخش پروتزی کتاب Zero bone loss concept رو شروع میکنیم ، این قسمت از صفحه 137 شروع میشه و تا اواسط صفحه 156 ادامه داره
فرم نوشتاری این پادکست :
سلام من دکتر فواد شهابیان هستم،متخصص پروتز و این قسمت 110 دنتکست هست.دنتکست ،مجموعه ای از پادکست هاست که ما در اون با هم مقاله میخوانیم.مقالات خوب و جذاب رو انتخاب می کنیم،با هم مرور میکنیم و به اشتراک میزاریم.
یکی از COMPLICATION های شایع درمان ایمپلنت،تحلیل استخوان اطراف فیکسچر
هست.اما این یک complication قابل پیشگیری هست.
کانسپتی وجود دارد به نام ZERO BONE LOSS CONCEPT ، یعنی کانسپت تحلیل صفر استخوان در ناحیه ی اطراف فیکسچر، که در این کانسپت معتقد است که اگر ما یکسری اصول را رعایت کنیم تحلیل استخوان ، بعدا در اطراف فیکسچر به صفر میرسد.
دکتری به اسم توماس لینکویچس مطرح کننده ی چنین دیدگاهی است که در این زمینه کتابی هم به این نام نوشته است.
این کتاب شامل دو قسمت پروتزی و جراحی میشود.قسمت جراحی را قرار است خانم دکتر شجاعی در قسمت پادکست پریوپاد توضیح بدن،من هم در این قسمت و قسمت های بعد به قسمت پروتزی میپردازم.
همراه این اثربه نام شرکت تجهیز طب اثر به عنوان نمایندگی میکروسکوپ المانی CJOPTIC در ایران است که همین برند خوب رو وارد ایران کرده و ساپورت میکند. همچنین این شرکت 10 سال است که برند ایمپلنت المانی ICX را وارد ایران کرده و تامین و ساپورت میکند که سعی کرده مطابق شعارهای شرکت اصلی در المان،قیمت این محصول رو منطقی و عادلانه نگه دارد.
کانسپت ZERO BONE LOSS دو قسمت دارد.یک قسمت جراحی و یک قسمت پروتزی، که اهمیت قسمت پروتزی به اندازه ی قسمت جراحی ست.
وقتی بیمار به ما مراجعه میکند به دنبال گذاشتن ایمپلنت نیست،بلکه قصد گذاشتن دندان دارد. و ما از جراحی ایمپلنت استفاده میکنیم که برای بیمار دندان بگذاریم.در حقیقت بیمار دنبال درمان پروتزی است و ان جراحی وسیله ایست برای درمان پروتزی و بازسازی. هر دو این مراحل مهم است.اینکه ما بیاییم همه ی مسایل جراحی را رعایت کنیم ولی در قسمت پروتزی حواسمان نباشد باعث میشود در نهایت به آن نتیجه ی مطلوب نرسیم.
در ادامه از اثر فاکتور های پروتزی بر ثبات استخوان، مثالهای مختلف زده است.مثلا در مورد سمان اضافه صحبت کرده است که این سمان اضافه اگر کنار ایمپلنت بماند میتواند ایجاد مشکل کند.یا ماده ای که اباتمنت از ان ساخته شده است میتواند روی تطابق بهتر بافت اثر بگذارد.مثلا اگر اباتمنت از جنس زیرکونیا باشد ، بافت به زیرکونیا متصل میشود و مانع گیر غذایی و FOOD IMPACTION میشود.
کلا فاکتور های پروتزی که روی zero bone loss موثرند نسبت به فاکتور های جراحی بیشتر و متنوع ترند. مثلا خود فاکتور سمان. ما انواع سمان داریم که این سمان ها میتوانند اثرات مختلفی روی ثبات استخوان داشته باشند.
جنس ماده ای که پروتزمان از ان ساخته میشود نیز میتواند فاکتور مهم بعدی باشد.مثلا فلز باشد،سرامیک باشد،زیرکونیا باشد یا از جنس لیتیوم دی سیلیکات.اینها هر کدام اثر خاص خودش را روی استخوان اطراف دارد.
وقتی همه این تنوع ها را کنار هم میگذاریم متوجه میشویم که فاکتورهای پروتزی از جراحی متنوع ترند.
موقع درمان پروتزی، 4 حیطه ی مجزا وجود دارد که باید به انها دقت کرد تا بتوانیم میزان تحلیل استخوان را در حد صفر نگه داشت؛
1.اینکه مدل سمنتیشین ما مدل پیچ شونده باشد یا سمان شونده که راجع به آن بعدا مفصل صحبت میکنیم.
2.حیطه ی دوم راجع به emergence profile رستوریشن است.
3.حیطه ی سوم جنس رستوریشن در subgingival است.
4.و مورد اخر جنس رستوریشن در supragingival است.
اینجوری نیست که بگوییم یکی از اینها از بقیه مهم تر است.همه ی انها به یک اندازه مهم هستند.مثلا ممکن است شما رستوریشنی داشته باشید که از مواد biocompatible درست شده باشد.مثل زیرکونیا. بعد، emergence profile ان هم درست باشد.ولی موفق عمل نکند چون سمان باقی مانده دارد.پس همه ی ان موارد درست عمل کرده است اما ان سمان باقی مانده ایجاد مشکل کرده است.
یا اینکه مثلا رستوریشن پیچ شونده کار کنیم اما جنس انmetal ceramic باشد.اینجا چون بافت با ان سرامیک سازگار نیست، نمیتواند به ان متصل شود و پاکت ایجاد میکند و بعدا ممکن است منجر به تحلیل استخوان شود.
پس ما باید به کل مسئله نگاه کنیم و به همه ی فاکتور ها اهمیت دهیم.
خب اینجا فصل 11 کتاب تمام میشود و ما به سراغ فصل 12 میرویم.
فصل 12
خب در فصل12 ما به این مسئله میپردازیم که رستوریشن ما screw retained باشد برای استخوان بهتر است یا cement retained .
در مطالعات مختلف، نتایج مختلف ذکر شده است.مطالعه ای در سال 2012 انجام شده است و به این نتیجه رسیده است که اطراف رستوریشن های cement retained تحلیل بیشتری دیده شده است. در مقابل مطالعه ی دیگری مثال زده است که باز این دو روش را مقایسه کرده است و نشان داده که کراون های cement retained نتایج بهتری داشتند.
حالا ما چطور میتوانیم بفهمیم که واقعا کدام یک برای ما بهتر است و باعث میشود که ما تحلیل استخوان نداشته باشیم.
مثالی دیگر بیان شده که در ان مطالعه ای انجام شده است که در ان به صورت split mouth در یک قسمت دهان رستوریشن screwr.کار شده و در قسمت دیگر دهان رستوریشن cemented r.انجام شده.بعد از یک مدت طولانی مثلا 9 سال، دیده که رستوریشنهایscrew موفق تر بوده اند.در مطالعه ی دیگر بیان شده که اگر مارجین اباتمنت ما sub gingival باشد غیر ممکن است که بتوانیم اضافات سمان را کاملا تمیز کنیم.
تا قبل از آن زیاد به پوزیشن مارجین اباتمنت توجه نمیشد که ایا در پروگنوز بلند مدت اثر دارد یا نه.ولی بعد از این مطالعه وقتی مشخص شد که وقتی مارجین اباتمنت زیر لثه باشد تمیز کردن اضافات سمان غیر ممکن است، مطالعات بیشتری روی این فاکتور انجام شد.
در ادامه امده است روی مزایای رستوریشن های cement r. صحبت کرده که قبلا در پادکست های مختلف در مورد ان صحبت کردیم که اصلا چرا cement r. استفاده میکنیم و اینکه وقتی ما از روش cement r. استفاده میکنیم مسئولیت تمیز کردن کل سمان با ماست.یعنی اگر بعدا مشکلی به وجود امد و ایمپلنت به خاطر سمان باقی مانده fail شد، مسئولیتش با کسی است که پروتز سمان شونده انتخاب کرده و نتواسته است اطراف ان را کاملا تمیز کند.
در ادامه دو کیس مثال زده شده است که در اینها سمان باقی مانده باعث periimplantitis شده است.یکی از انها حادتر بوده و در رادیوگرافی مشخص بوده است ولی وقتی که رستوریشن را خارج کرده دیده که سمان زیر روکش خیلی بیشتر از چیزی بوده است که در رادیوگرافی دیده میشده است.و بعد از حذف سمان همه چیز به حالت نرمال برگشت.
در کیس دیگر،همه چیز خوب و نرمال بود و بعد از 3 سال peri implantitis خودش را نشان داده و تحلیل استخوان تا thread سوم اتفاق افتاد. در رادیوگرافی هم سمان باقی مانده وجود نداشته ولی وقتی روکش خارج شده است ،در قسمت باکال یک تکه ی بزرگ سمان وجود داشته که اصلا در رادیوگرافی مشخص نبوده است.
پس چند نکته وجود دارد.اول اینکه ممکن است سمان باقی مانده ی زیر روکش خیلی بیشتر از چیزی باشد که در رادیوگرافی دیده می شود. و یا اینکه ممکن است اصلا در رادیوگرافی چیزی دیده نشود ولی در زیر روکش سمان وجود داشته باشد.
و نکته ی بعد اینکه، لزوما نیاز نیست همان موقع اتفاقی بیفتد،ممکن است چند سال بعد peri implantitisبه خاطر سمان باقی مانده اتفاق بیفتد.
یکی از نکات خیلی مهم در مورد کیس های مختلف محل مارجین است و مشخص است که هر چقدر مارجین عمیق تر باشد تمیز کردن سمان باقی مانده سخت تر میشود.به خاطر اینکه الیاف پریودنتال در ایمپلنت با دندان فرق میکند.در ایمپلنت الیاف perpendicular نداریم و سمان خیلی راحت میتواند به پایین نفوذ کند و در انجا بماند.
فردی به نام بلسه پیشنهاد کرده است که مارجین ایمپلنت را 1 تا 2 میلی متر زیر لثه ببریم.خیلی از کلینیسین ها به عنوان رفرنس از چنین مطلبی استفاده میکنند.
در عین حال دکتری به نام اندرسون پیشنهاد داده است که برای اینکه رستوریشن زیباتر و emergence profile بهتری داشته باشیم، مارجین را بیشتر از 2 میلی متر زیر لثه ببریم.
کاری که الان خیلی ها انجام میدهند اینست که در نواحی زیبایی، مارجین اباتمنت کراون را زیر لثه میبرند.هم به خاطر مسائل زیبایی و هم به خاطر اینکه اینترفیس دیده نشود و هم اینکه اگر بعدا تحلیل دلشتیم مارجین خیلی زود اکسپوز نشود.
از طرف دیگر آکادمی osteointegration پیشنهاد داده است که خطر سمان باقی مانده در مارجین زیر 1و نیم میل متر خیلی بیشتر است.اگرچه ممکن است مشکلات زیبایی ایجاد شود ولی اگر بیشتر از این مقدار زیر لثه برویم خطر سمان باقی مانده بیشتر میشود.
فاکتورهایی وجود دارد که باعث میشود ریسک سمان باقی مانده در اطراف روکش ایمپلنت بیشتر شود.مثلا اینکه از اباتمنتهای استاندارد استفاده کنیم.یا از مارجین های عمیق subgingival استفاده کنیم.یا مارجین های ما طوری باشد که با رادیوگرافی خوب مشخص نباشد.چون یکی از ابزارهای چک کردن سمان باقی مانده،رادیوگرافیست.به علاوه ی همه اینها ،اینکه باید به این نکته توجه کنیم که American academy of periodontology گفته که سمان باقی مانده یکی از ریسک فاکتورهای peri implantitis و موکوزیت اطراف ایمپلنت است.
وقتی ما همه ی اینها را میدانیم باید به سمتی برویم که سمان باقی مانده را به حداقل برسانیم تا باعث ایجاد مشکل در اطراف ایمپلنت نشویم.
حالا سوالی که مطرح میشود اینست که مارجین باید کجا قرار بگیرد و حد اپتیموم ان چقدر است و چقدر زیر لثه برود که از لحاظ تمیز کردن سیف باشد.یک مطالعه ای انجام شد که گفتند اگر مارجین1 و نیم تا 3 میلی متر زیر لثه برود باعث میشود که تمیز کردن سمان به اندازه ی کافی و به درستی صورت نگیرد.حالا جالب اینست که اصلا مطالعه در مورد تمیز کردن سمان نبود. در مورد این بود که وقتی سمان را تمیز میکنیم روی اباتمنت خش نیندازیم ولی نتیجه ای که داشته این بوده که وقتی مارجین 1 و نیم تا 3 میلی متر زیر لثه باشد، نمیتوانیم سمان باقی مانده را به صورت موثر و کامل پاک کنیم.اما خب به دنبال این هستیم که بدانیم این مارجین واقعا باید کجا باشد.
مطالعات مختلف را که بررسی میکنیم نتیجه ای که بدست می اید اینست که مارجین باید انقدر عمیق وزیر لثه باشد که از لحاظ زیبایی مشکل ایجاد نکند و emergence profile اکی باشد.در عین حال اینقدر بالا باشد که بتوانیم سمان باقی مانده را تمیز کنیم ولی باز هم دقیقا نمیتوانیم به این نتیجه برسیم که مارجین کجا باشد و محل اپتیموم ان کجاست که هم از لحاظ زیبایی درست باشد و هم امکان تمیز کردن سمان را به ما بدهد.
یک مطالعه ی in vitro مثال زده است که نمونه های مختلف را طوری تقسیم بندی کرده که level مارجین ها متفاوت باشد.مثلا بعضی 1 میلی متری بالای لثه،گروهی در حد لثه، و بعضی ها هم در حد 1 و 2و 3 میلی متر زیر لثه بودند.سپس اینها را طبق پروتکل استانداردی سمان کردند و بعد هم تمیز و در نهایت خارج شدند. نکته ای که به ان رسیدند این بود که وقتی مارجین ها قابل مشاهده و در دسترس هستند میتوان همه ی سمان را تمیز کرد.ولی هر چه مارجین دیپ تر شود امکان وجود سمان باقی مانده بیشتر میشود و بیشترین حالت سمان باقی مانده زمانی بود که مارجین 2 تا 3 میلی متر زیر لثه باشد.
خب مشخصا ما نمیتوانیم یک مطالعه ی in vitro را به شرایط داخل دهان تعمیم بدهیم.
یک مطالعه ی کلینیکی هم مثال زده است، چون در شرایط کلینیکی بزاق ، فشار لثه و مسائل دیگر وجود دارد.در این مطالعه نیز ایمپلنت و لول های مختلف مارجین لثه را مقایسه کردند.مارجین ها در 4 گروه در حد لثه،1 میلی متر زیر لثه، 2 و 3 میلی متر زیر لثه بودند.
مشخص شد هر چقدر این محل مارجین بیشتر به زیر لثه برود ، میزان سمان باقی مانده بیشتر میشود و نکته ای که در این مطالعه وجود دارد این بود که زمانی این سمان باقی مانده را بررسی کردند که کلینیسین ها مطمئن بودند که تمام سمان های باقیمانده را تمیز کرده اند، بعد رستوریشن را خارج نمودند و دیدند سمان باقیمانده وجود دارد و هر چقدر مارجین عمیقتر بود ،میزان سمان مانده بیشتر بود.
حالا باید بررسی کرد که این سمان باقیمانده چرا اطراف ایمپلنت اینقدر ایجاد مشکل میکند؟
چون وقتی ما دندان طبیعی را سمان میکنیم، سمان ها به سمتی که نیرو و فشار کمتری هست میروند، پس به سمت لثه فشرده می شوند.اما اطراف دندان طبیعی الیاف پریودنتال حالت perpendicular هم دارند و یک سد محافظتی در مقابل این سمان و نفوذش ایجاد میکند و باعث میشود که سمان پیشروی نکند و به سمتی که فشار کمتر است برگردد.اما اطراف ایمپلنت اینطوری نیست.اطراف ایمپلنت،الیاف پریودنتال موازی سطح ایمپلنت هستند و الیاف perpendicular نیستند و نمیتوانند ان حالت حفاظت را انجام دهند.وقتی داریم کراون ایمپلنت را سمان میکنیم فشار هیدرولیک بین 20 تا 130 نیوتن سانتی متر ایجاد میشود که باعث میشود که سمان به زیر لثه push شود که تمیز کردن ان سخت است.
یک نکته ی جالب دیگر که نتیجه گرفته اند اینست که همیشه نمیتوان به رادیوگرافی اطمینان کرد و با رادیوگرافی وجود سمان باقی مانده را چک کرد.
درست است که از قبل می دانستیم که در باکال و لینگوال وجود سمان باقی مانده مشخص نمیشود، به خاطر اینکه در رادیوگرافی سمان با اپاسیته ی ایمپلنت و کراون پوشیده میشود و قطعا مشخص نمیشود . ولی تصور میکردیم در پروگزیمال ها وقتی سمان ، باقی مانده باشد خودش را نشان میدهد. اما در این بررسی، در همه ی کیس ها اینجور نبوده است.علت هم اینست که وقتی قطعات و ذرات سمان کوچک میشوند و اپاسیته های مختلف هم دارند ممکن است در رادیوگرافی دیده نشوند.مثلا وقتی از سمان گلاس اینومر resin reinforced استفاده میکنیم برای اینکه ذرات این سمان را در رادیوگرافی پروگزیمال ببینیم حداقل اندازه ی این سمان باقی مانده باید 2 میلی متر باشد. و اگر کمتر باشد دیده نمیشود.پس از این مطالعه میتوان نتیجه گرفت که از رادیوگرافی نمیتوان برای بررسی وجود سمان باقی مانده استفاده کرد.
علاوه بر این،یک لایه ی نازک سمان هنگام سمنتیشن ،به شکل مدور اطراف گردن ایمپلنت را میگیرد که این هم در رایوگرافی مشخص نمیشود.
غیر از موقعیت لثه ای مارجین،مواردی دیگر وجود دارد که روی میزان سمان باقی مانده تاثیر میگذارد.یکی از این عوامل ،اندرکات یا زاویه ی منفی ست.اندرکات فاصله ی بین cementation line و مارجین emergence profile رستوریشن است.پس اندرکات از مارجین روکش شروع میشود، مارجینی که با اباتمنت در تماس هست و فاصله ی این نقطه است تا مارجین emergence profile رستوریشن،که با لثه در ارتباط است.
اندرکات وقتی که زیاد باشد باعث میشود که سمان باقی مانده ی بیشتری داشته باشیم که نمیتوانیم ان را تمیز کنیم.پس یک نکته ی مهم وجود دارد و ان اینست که استفاده از اباتمنت های استاندارد را باید تا حد امکان محدود کنیم.به خاطر اینکه کارخانه طبق یک استاندارد بدون توجه به emergence profile ،این اباتمنت ها را تولید میکند و اختلافش با emergence profile روکش خیلی زیاد است. در اینصورت طبق تعریفی که کردیم اندرکات زیاد میشود و به تبع ان تمیز کردن سمان باقی مانده، سخت .
پس باید از custom abutment ها استفاده کرد و این اباتمنت ها را طوری طراحی کرد که تا حد امکان لبه ی مارجین تا emergence profile نزدیک شود و اینطور احتمال ماندن سمان کمتر شود.
یک مطالعه روی استوک اباتمنت ها و اباتمنت های استاندارد انجام شده است که بررسی شود وقتی ما از این اباتمنت ها استفاده میکنیم تا چه حد میتوانیم سمان را تمیز کنیم.نتیجه نهایی اینطور بوده است که وقتی مارجین سمنتیشن،3 میلی متر زیر لثه بود تمیز کردن کامل سمان تا حد زیادی غیر ممکن بود و هر چقدر مارجین بالاتر بود تمیز کردن راحت تر میشد و بیشتر به سمت کامل شدن نزدیک میشود.البته در هیچ حالتی هیچ کدام از نمونه های ما بعد از سمنتیشن و تمیز کردن، بدون سمان باقی مانده نبودند.
پس نکته ای که در این مطالعه نتیجه میگیرد اینست که وقتی ما از اباتمنت های استاندارد استفاده میکنیم غیر ممکن است که بتوانیم همه ی سمان ها را حذف کنیم.
حالا وقتی رستوریشن را تحویل میدهیم و سمان باقی مانده داریم ممکن است چند اتفاق بیفتد. اولین حالت acute periimplantitis است که سمان باعث reaction فوری یا با فاصله ی زمانی کم میشود.
دومین حالت chronic یا delay periimplantitis میباشد که در اینجا واکنش چندین سال بعد اتفاق می افتد و سمان باقی مانده به عنوان predisposing factor عمل میکند.
حالت اخر وقتی است که سمان باقی مانده داریم ولی اتفاقی نمی افتد.
حالا سوال اینست بروز هر کدام از این حالت ها به چه عواملی بستگی دارد.
یکی از این عوامل اینست که سمان باقی مانده کجا قرار گرفته است و فاصله اش با استخوان چقدر است.اگر فاصله اش کم و نزدیک به استخوان باشد منجر به acute p. میشود که بعد از حذف ان، این حالت برطرف میشود و ایمپلنت به کارش ادامه می دهد.
اگر ان سمان اضافه به داخل سالکوس اطراف ایمپلنت گسترش پیدا کند و انجا باقی بماند، در اینجا ممکن است سابقه ی پریودنتیت قبلی بیمار تعیین کننده باشد که ایا بیمار periimplantitis میگیرد یا نه.
اثر ان سمان باقی مانده در سالکوس در ایجاد periimplantitis را با اثر جرم و کلکولوس در ایجاد پریودنتیت مقایسه میکنند. کلکولوس هم به صورت مستقیم باعث ایجاد پریودنتیت نمیشود.اما یک predisposing factor است که باعث تجمع باکتری میشود و irrigation طبیعی انجا را مختل میکند و ممکن است باعث ایجاد پریودنتیت شود، پس عامل اتیولوژیک محسوب نمیشود و predisposing factor است.
حالا ان سمان باقی مانده هم همچنین نقشی دارد.توی سالکوس باقی می ماند و میتواند باعث تجمع باکتریایی شود.این تجمع باکتریایی میتواند منجر به پری موکوزیت و در نهایت periimplantitis همراه با تحلیل استخوان شود.
پس نتیجه گیری کلی اینست که اگر بیماری داشته باشیم که سابقه ی عفونت پریودنتال داشته باشد ،ان سمان باقی مانده و ان التهابات می تواند منجر به عفونت chronic شود و در نهایت periimplantitis ایجاد کند.در مقابلش دربیماری که هیچ سابقه ی بیماری پریودنتال نداشته باشد،این سمان باقی مانده اثرش کمتر است و حالت های حاد کمتری ممکن است برایش ایجاد کند.
نکته ای که در این مطالعه وجود دارد که نتایج بلند مدت رستوریشن های سمان شونده از پیچ شونده بهتر است.و اینطور نتیجه گرفته است که این به علت استفاده از سمان موقت است که به مرور زمان از سالکوس شسته میشود و از بین می رود.البته گفته شده که سمان کردن روکش های ایمپلنت با سمان موقت قابل پیش بینی نیست.گاهی retention خوب است و گاهی هم اینطور نیست و سریع روکش دباند میشود.برای همین میگوید قابل پیش بینی نیست و میتواند باعث mechanical failure شود. و بهتر است سمان موقت کنار گذاشته شود و در بین سمان های غیر موقت دنبال بهترین بگردیم.
در نهایت نتیجه گرفته است که در افرادی که سابقه ی پریودنتیت دارند و جود سمان باقی مانده میتواند منجر به نتایج حاد و severe شود و برعکس.
فصل 11 تمام شد. و فصل 12 تا صفحه ی 156 توضیح داده شد.بقیه در دنتکست بعدی توضیح داده میشود.
ارتباط با دکتر شهابیان :
لینک اینستاگرام:
Instagram.com/dr.foad.shahabian
وبسایت دکتر شهابیان:
پست های مرتبط
دیدگاهتان را بنویسید
برای نوشتن دیدگاه باید وارد بشوید.
