طبقه‌بندی بیماری‌های پریودنتال و پری‌ایمپلنت: راهنمای Staging و Grading

بیمار برای جرم‌گیری آمده است. لثه‌ها کمی قرمزند، در چند ناحیه خونریزی حین پروب دیده می‌شود و در رادیوگرافی، کرست استخوان بین دو مولر پایین‌تر از حد انتظار به نظر می‌رسد. تشخیص چیست: ژنژیویت، پریودنتیت، یا لثه‌ای سالم روی پریودنشیومی که قبلاً تحلیل رفته است؟ پاسخ به این پرسش، مسیر درمان را تعیین می‌کند. طبقه‌بندی بیماری‌های پریودنتال دقیقاً برای همین طراحی شده است: زبانی مشترک که به ما می‌گوید بیماری کجاست، چقدر پیش رفته و با چه سرعتی جلو می‌رود. در این مقاله، بر اساس فصل ۱ دنتوبوک پریو کارانزا (بخش «کتابچهٔ راهنمای بقا در پریودانتیکس: طبقه‌بندی بیماری‌های لثه»)، طبقه‌بندی جدید بیماری‌های پریودنتال و پیرامون ایمپلنت را مرور می‌کنیم.

چرا طبقه‌بندی بیماری‌های پریودنتال تغییر کرد؟

پریودونتیوم (Periodontium) مجموعهٔ بافت‌های نگهدارندهٔ دندان است: لثه، استخوان آلوئول، سمان و لیگامان پریودنتال. دنتوبوک این مجموعه را به فونداسیون یک ساختمان تشبیه کرده است.

طبقه‌بندی فعلی حاصل کارگاه جهانی سال ۲۰۱۷ است که آکادمی پریودنتولوژی آمریکا (AAP) و فدراسیون اروپایی پریودنتولوژی (EFP) به‌طور مشترک برگزار کردند و نتایج آن در سال ۲۰۱۸ منتشر شد؛ به همین دلیل در بسیاری از منابع، از جمله اسلایدهای دنتوبوک، با عنوان «طبقه‌بندی ۲۰۱۸» از آن یاد می‌شود. یکی از مهم‌ترین تغییرات این طبقه‌بندی، کنار گذاشتن تقسیم‌بندی قدیمی پریودنتیت «مزمن» و «مهاجم» و جایگزینی آن با یک تشخیص واحد به نام پریودنتیت است که با دو محور مرحله (Stage) و درجه (Grade) توصیف می‌شود. به تعبیر دنتوبوک، سیستم جدید مانند نسخهٔ به‌روزشدهٔ یک نرم‌افزار، دقیق‌تر است و کمک می‌کند بفهمیم بیماری چقدر پیشرفت کرده است.

سلامت پریودنتال: خط پایه

سلامت پریودنتال فقط «نبود بیماری» نیست؛ یعنی بافت‌ها در هماهنگی کامل هستند و اثری از التهاب دیده نمی‌شود. طبقه‌بندی جدید دو حالت سلامت را از هم جدا می‌کند:

• سلامت روی پریودنشیوم دست‌نخورده (Intact): هیچ تحلیلی در استخوان یا چسبندگی وجود ندارد.
• سلامت روی پریودنشیوم کاهش‌یافته (Reduced): استخوان یا لثه قبلاً تحلیل رفته است، اما اکنون بیماری متوقف شده و التهابی وجود ندارد؛ مثلاً در بیماری که پریودنتیت او با موفقیت درمان شده است.

نکتهٔ کلیدی معاینه: خونریزی حین پروب (BOP) در حالت سلامت باید کمتر از ۱۰ درصد نقاط باشد.

ژنژیویت: زنگ خطر برگشت‌پذیر

التهاب لثه (Gingivitis) شایع‌ترین بیماری لثه است و مقصر اصلی آن پلاک میکروبی (بیوفیلم) است. علائم بالینی آن قرمزی، تورم و خونریزی است. خبر خوب این است که در ژنژیویت استخوان آسیب ندیده است و با رعایت بهداشت و حذف پلاک، لثه کاملاً به حالت سالم برمی‌گردد.

در طبقه‌بندی جدید، ژنژیویت زمانی مطرح می‌شود که BOP در ۱۰ درصد نقاط یا بیشتر وجود داشته باشد. اگر درگیری بین ۱۰ تا ۳۰ درصد نقاط باشد، ژنژیویت موضعی و اگر بیش از ۳۰ درصد نقاط را درگیر کند، ژنژیویت منتشر نامیده می‌شود.

عواملی که واکنش لثه به پلاک را تشدید می‌کنند

گاهی مقدار پلاک کم است، اما یک عامل درونی یا محیطی واکنش بدن را شدیدتر می‌کند. دنتوبوک سه نمونهٔ مهم را برجسته کرده است:

• سیگار: رگ‌ها را تنگ می‌کند و خونریزی را پنهان می‌سازد.
• هورمون‌ها: بلوغ، قاعدگی و بارداری باعث واکنش شدیدتر لثه می‌شوند.
• داروها: برخی داروها، مانند داروهای ضدصرع یا داروهای فشار خون، باعث بزرگ شدن و تورم بیش از حد لثه می‌شوند.

بیماری‌های لثهٔ غیرپلاکی: وقتی مقصر مسواک نزدن نیست

دسته‌ای از ضایعات لثه با مسواک زدن بهبود پیدا نمی‌کنند، چون علت دیگری دارند:

• عفونت‌ها: باکتری‌های خاص، قارچ‌ها یا ویروس‌ها (مانند هرپس).
• عوامل ژنتیکی: مانند فیبروماتوز ارثی لثه.
• واکنش‌های آلرژیک: حساسیت به خمیردندان یا مواد دندانپزشکی.
• تروما: آسیب فیزیکی، مانند مسواک زدن خشن.

پریودنتیت: دزد خاموش استخوان

در پریودنتیت، التهاب به عمق نفوذ کرده و لیگامان پریودنتال و استخوان آلوئول را از بین می‌برد. پاکت پریودنتال تشکیل می‌شود که پناهگاه امنی برای باکتری‌هاست. برخلاف ژنژیویت، تخریب بافتی در پریودنتیت برگشت‌ناپذیر است.

معیار اصلی تشخیص، از دست رفتن چسبندگی بالینی (CAL) است. بر اساس تعریف کارگاه ۲۰۱۷، بیمار زمانی «مورد پریودنتیت» محسوب می‌شود که CAL بین‌دندانی در دست‌کم دو دندان غیرمجاور قابل تشخیص باشد، یا CAL باکال یا لینگوال به میزان ۳ میلی‌متر یا بیشتر همراه با عمق پروبینگ بیش از ۳ میلی‌متر در دست‌کم دو دندان وجود داشته باشد؛ به شرط آنکه این تحلیل با علل غیرپریودنتال، مانند ترومای ناشی از مسواک، پوسیدگی سرویکال یا ضایعهٔ اندودانتیک، قابل توضیح نباشد.

پس از تشخیص، پریودنتیت با سه مشخصه توصیف می‌شود: مرحله (شدت و پیچیدگی)، درجه (سرعت پیشرفت و ریسک) و وسعت. اگر کمتر از ۳۰ درصد دندان‌ها درگیر باشند، بیماری موضعی و اگر ۳۰ درصد یا بیشتر درگیر باشند، منتشر است؛ الگوی مولر/انسیزور نیز به‌صورت جداگانه ثبت می‌شود.

مرحله‌بندی پریودنتیت (Staging): عمق آسیب چقدر است؟

مرحله‌بندی، شدت فعلی بیماری و پیچیدگی درمان را نشان می‌دهد. به تعبیر دنتوبوک، Stage I خفیف است و دندانی از دست نرفته، Stage II به درمان‌های پایه نیاز دارد، در Stage III احتمال از دست رفتن تا ۴ دندان و نیاز به جراحی وجود دارد و Stage IV با از دست رفتن ۵ دندان یا بیشتر و نیاز به بازسازی پیچیده همراه است. معیارهای عددی AAP/EFP در جدول زیر آمده است:

درجه‌بندی پریودنتیت (Grading): سرعت تخریب چقدر است؟

Grade سرعت پیشرفت بیماری و ریسک آینده را نشان می‌دهد. دنتوبوک سه درجه را این‌گونه توصیف می‌کند: Grade A (کند)، تخریب بسیار کم در طول ۵ سال؛ Grade B (متوسط)، سرعت معمول تخریب که در اکثر بیماران دیده می‌شود؛ و Grade C (سریع)، تخریب سریع که معمولاً با مقدار پلاک تناسب ندارد. در طبقه‌بندی AAP/EFP نیز توصیه شده است که در نبود شواهد کافی، Grade B در نظر گرفته شود و سپس بر اساس شواهد و عوامل خطر اصلاح شود.

طبق طبقه‌بندی ۲۰۱۷، سیگار ۱۰ نخ در روز یا بیشتر و HbA1c برابر ۷٪ یا بیشتر، بیمار را به Grade C منتقل می‌کنند.

پریودنتیت به‌عنوان تظاهر بیماری‌های سیستمیک

گاهی پریودنتیت شدید نشانهٔ یک بیماری ژنتیکی یا خونی در بدن است و لثه به آینهٔ سلامت عمومی تبدیل می‌شود. نمونهٔ کلاسیکی که دنتوبوک معرفی کرده، سندرم پاپیلون-لوفور (Papillon-Lefèvre Syndrome) است؛ یک اختلال ژنتیکی نادر که باعث ضخیم شدن پوست کف دست و پا (کراتودرما) و تخریب بسیار شدید استخوان آلوئول در سنین کودکی می‌شود. در چنین مواردی، حذف پلاک به‌تنهایی کافی نیست و اغلب به درمان‌های پزشکی و آنتی‌بیوتیک نیاز است.

بیماری‌های نکروزان: یک وضعیت اورژانسی

بیماری‌های پریودنتال نکروزان، حاد، دردناک و سریع هستند و بافت لثه را دچار مرگ (نکروز) می‌کنند. علائم بالینی آن‌ها بوی بد دهان، درد شدید و پاپی‌هایی است که گویی «پانچ» شده‌اند. سه نوع اصلی آن عبارت‌اند از:

• ژنژیویت نکروزان (NG): فقط لثه درگیر است.
• پریودنتیت نکروزان (NP): استخوان هم درگیر می‌شود؛ در افراد دچار نقص ایمنی، مانند HIV، شایع‌تر است.
• استوماتیت نکروزان (NS): مرگ بافت از لثه فراتر می‌رود و سایر بافت‌های دهان را نیز درگیر می‌کند.

آبسه، ضایعات اندو-پریو و سایر شرایط

آبسهٔ پریودنتال یک عفونت حاد و چرکی در دیوارهٔ پاکت است که بسیار دردناک است و به‌سرعت بافت را تخریب می‌کند. در ضایعات اندو-پریو (EPL)، گاهی عفونت پالپ به بافت‌های پریودنتال گسترش می‌یابد و گاهی برعکس، عفونت پریودنتال به ریشه می‌رسد. نجات این دندان‌ها معمولاً هم به درمان ریشه و هم به درمان پریودنتال نیاز دارد.

سایر وضعیت‌های مورد اشارهٔ دنتوبوک:

• نقص‌های موکوژنژیوال: به هم خوردن فرم طبیعی لثه، مانند تحلیل لثه و عریان شدن ریشه، که معمولاً با جراحی‌های پلاستیک پریودنتال اصلاح می‌شوند.
• ترومای اکلوزال: وارد شدن نیروی بیش از حد به دندان‌ها که باعث لقی دندان و آسیب به لیگامان پریودنتال می‌شود.
• عوامل موضعی: شرایطی که گیر پلاک را افزایش می‌دهند؛ مانند مرواریدهای مینایی، ترک ریشه و ترمیم‌های نامناسب (iatrogenic) که به عرض بیولوژیک تجاوز می‌کنند.

بیماری‌های اطراف ایمپلنت

کاشت ایمپلنت پایان راه نیست. طبقه‌بندی جدید شرایط پیرامون ایمپلنت را نیز در بر می‌گیرد:

• سلامت پیرامون ایمپلنت: بافت صورتی، بدون التهاب و خونریزی.
• موکوزیت پیرامون ایمپلنت (Peri-implant Mucositis): معادل ژنژیویت؛ التهاب و خونریزی وجود دارد، اما استخوان سالم است و وضعیت برگشت‌پذیر است.
• پری‌ایمپلنتایتیس (Peri-implantitis): معادل پریودنتیت؛ استخوان نگهدارندهٔ ایمپلنت در حال تحلیل رفتن است. در صورت در دسترس نبودن داده‌های پایه، وجود خونریزی یا چرک حین پروب، عمق پروبینگ ۶ میلی‌متر یا بیشتر و سطح استخوان ۳ میلی‌متر یا بیشتر اپیکال‌تر از بخش کرونالی ایمپلنت، به نفع این تشخیص است.
• نقص‌های بافت نرم و سخت پیرامون ایمپلنت: کمبود بافت نرم یا استخوان در محل ایمپلنت.

جدول جمع‌بندی: سلامت، ژنژیویت یا پریودنتیت؟

چک‌لیست بالینی تشخیص پریودنتال

1. درصد نقاط دارای خونریزی حین پروب را ثبت کنید: کمتر از ۱۰٪ به نفع سلامت، ۱۰٪ یا بیشتر به نفع ژنژیویت است.
2. CAL بین‌دندانی را بررسی کنید: آیا در دست‌کم دو دندان غیرمجاور، با علتی غیرپریودنتال قابل توضیح نیست؟
3. اگر پریودنتیت تأیید شد، Stage را با بیشترین CAL، تحلیل استخوان رادیوگرافیک، تعداد دندان‌های از دست رفته به علت پریودنتیت و عوامل پیچیدگی تعیین کنید.
4. Grade را با شواهد مستقیم یا نسبت درصد تحلیل استخوان به سن تعیین کنید و در نبود شواهد، Grade B را مبنا قرار دهید.
5. دربارهٔ سیگار (تعداد نخ در روز) و دیابت (آخرین HbA1c) بپرسید و Grade را بر اساس آن‌ها اصلاح کنید.
6. وسعت بیماری را مشخص کنید: موضعی، منتشر یا الگوی مولر/انسیزور.
7. بیماری‌های سیستمیک، ضایعات نکروزان، آبسه، EPL و عوامل موضعی را از نظر دور ندارید.
8. در بیماران دارای ایمپلنت، وضعیت بافت پیرامون ایمپلنت را جداگانه ارزیابی و ثبت کنید.

جمع‌بندی

طبقه‌بندی بیماری‌های پریودنتال و پیرامون ایمپلنت، تشخیص را از یک برچسب کلی به توصیفی دقیق از وضعیت بیمار تبدیل کرده است. ژنژیویت التهابی برگشت‌پذیر و بدون تخریب استخوان است، در حالی که پریودنتیت تخریبی برگشت‌ناپذیر دارد و با Stage، Grade و وسعت توصیف می‌شود. بیماری‌های نکروزان، تظاهرات بیماری‌های سیستمیک، آبسه‌ها، ضایعات اندو-پریو و بیماری‌های پیرامون ایمپلنت نیز هر کدام جایگاه مشخصی در این سیستم دارند. تسلط بر این طبقه‌بندی در تصمیم‌گیری بالینی روزمره یکی از پایه‌های پریودانتیکس امروز است.