دنتکست یک پادکست متعلق به دکتر فواد شهابیان متخصص پروتز های دندانی میباشد که درباره مفاهیم مختلف پروتز مقاله خوانی انجام میدهند.

منبع این پست کانال تلگرامی پادکست دکتر شهابیان میباشد.

همچنین شما میتوانید فایل PDF اصلی کتاب را در دنتوکورس مشاهده کنید

توضیحات این پست:

در قسمت صد و یازده دنتکست ،بخش پروتزی کتاب zero bone loss concept رو ادامه میدیم

و از اواسط صفحه‌ی ۱۵۶ تا صفحه ی ۱۷۵ رو میخونیم و توضیح میدیم

فصل پروتزی این کتاب رو در قسمتهای بعد ادامه میدیم و به اتمام میرسونیم

اگر تمایل دارید درمان ایمپلنت باکیفیت تری انجام بدید این دنتکست میتونه براتون جذاب باشه

شرکت همراه این قسمت ،ایمپلنت آلمانی ICX و میکروسکوپ آلمانی CJ OPTIK وشرکت تجهیز طب اثر به عنوان عرضه کننده ی این برند ها در ایران هستند

همراه این قسمت Face Scanner شاینینگ هست که گروه راینو به تازگی وارد ایران کرده و ساپورتش میکنه.

فرم نوشتاری پادکست :

سلام.من دکتر فواد شهابیان هستم، متخصص پروتز. واین قسمت 111 دنتکست هست.

در دنتکست قبلی کتاب  ZERO BONE LOSS CONCEPT  را مرور کردیم و تا اواسط صفحه ی 156 با هم بررسی کردیم.راجع به سمان باقی مانده صحبت کردیم و اینکه ممکن است چه مشکلاتی ایجاد کند. در این مبحث میخواهیم مطلبی را شروع کنیم که راجع به روشهای کاهش سمان باقی مانده است.

در دنتکست قبلی گفتیم که وجود سمان باقیمانده در اطراف اباتمنت های استاندارد قطعیست.حالا همچنان خیلی ها از این اباتمنت های استاندارد استفاده میکنند چون از اباتمنت های CUSTOMIZE ارزانتر است.در عوض سعی میکنند با روشهای مختلف این سمان باقیمانده را به حداقل برسانند. راههای مختلفی برای این کار وجود دارد. مثلا از  RETRACTION CORD  استفاده میکنند.یا مثلا در روش دیگر چیزی مشابه اباتمنت اصلی با سیلیکون میسازند که به ان  REPLICA گفته میشود.و بعد روکش و سمان داخل ان را روی  replica  میگذارند تا سمان اضافه خارج شود، سپس روکش و سمانی را که در ان باقی مانده است روی اباتمنت اصلی قرار میدهند.

یا از رابردم استفاده میکنند تا سمان وارد بافتهای اطراف نشود. یا در روش مرسوم ، موقع سمان کردن روکش را از سمان پر نمیکنند و میزان سمان را به حداقل میزان مورد نیاز برسانیم تا سمان پس زده در بافتهای اطراف نیز به حداقل برسد.

حالا این روشها را بررسی میکنیم که ببینیم کدام مفید و کارا هستند و کدام غیر مفید.

قبل از همه چیز باید گفت مطالعه ی خاصی نبوده است که این روشها را با هم مقایسه کند و اکثرا کیس ریپورت بوده اند.

خود نویسنده در مطالعه ای این روشها را با هم مقایسه کرده است. در یک گروه از ترکیب نخ زیر لثه و  replica  استفاده شد و در گروه دیگر از رابردم. و نتیجه این بود که در گروهی که از رابردم استفاده کردند سمان باقی مانده بیشتری زیر روکش و اباتمنت نسبت به گروه دیگر وجود داشت و این بیشتر بودن معنادار بود.

البته خود این روشها مشکلاتی ایجاد کردند ، مثلا باعث تکان خوردن روکش در پروسه ی سمان شدند. یا رابردم بین روکش و اباتمنت گیر کرد .پس خود این روشها نیز یکسری side effect  دارند که مشکل زا بودند.پس نتیجه ای که گرفتند اینست که استفاده از retraction cord  و  replica  باعث میشود که نسبت به روش استفاده از رابردم سمان باقی مانده ی کمتری داشته باشیم ولی رابردم باعث میشود سمان اضافه در بافت نرم کمتر شود.

هر دو این روشها باعث ایجاد مشکلات جدید و failure  های کلینیکی میشوند .مثلا تکان خوردن روکش حین پروسه ی سمان کردن یا گیر کردن رابردم زیر روکش. ودر نهایت هم به این نتیجه رسیدند که هیچکدام از این روشها اینطور نیست که بتواند سمان باقی مانده را کاملا حذف کند و بدون مشکل باشد.

روش دیگر استفاده از سمان کمتر برای سمنتیشن بود.باید گفت که در صورت استفاده از سمان کمتر، همیشه ترس مشکلات کلینیکی در امدن روکش و decementation وجود دارد.حتی اگر همان موقع هم اتفاق نیفتد این نگرانی وجود دارد که با گذر زمان به علت خوب پخش نشدن سمان، این اتفاق بیفتد.

این مشکل برای همه ی روشهایی که کاهش سمان در انها مطرح میشود وجود دارد. حالا برای اینکه بدانیم این سمان چگونه پخش میشود باید از مطالعاتی استفاده کنیم که وقتی روکش را سمان میکنند section  میزنند.Section  خوردهمیشود و ما توی cross section  نگاه میکنیم که ایا سمان خوب پخش شده یا نه و  gap  وجود دارد یا نه.

در این مطالعه4  روش اپلای کردن سمان برای روکش با هم مقایسه شده است .

1.روش اول اینست که یک لایه ی نازک سمان را داخل تمام سطح داخلی روکش  قرار میدهد

2.روش بعدی به جای روکش روی اباتمنت و نصف هر دیواره ی اباتمنت ، سمان قرار داده میشود.

3.در روش سوم سطح داخلی روکش در کرونالی ترین قسمت با سمان پر میشود.

4. روش اخر ، فقط روی مارجین های کراون سمان میگذارد.

در نتایج مشخص شده است که وقتی در روش اول تمام دیواره های داخل روکش را با سمان پر میکنیم gap ای  که وجود دارد و سمان ان را پر نمیکند  در حدود 19/1% است.

وقتی می اییم نصف دیواره های اباتمنت را سمان میکنیم  gap  در حدود 8/6% است.وقتی فقط در مارجین کراون سمان میگذاریم gap  در حدود 94/17% و وقتی فقط در ته و عمق کراون سمان میگذاریم 64% فضایی داریم که سمان ان را پر نمیکند.

بیشترین میزان سمان باقی مانده وقتی است که ما سمان را روی تمام دیواره های داخلی کراون بگذاریم.

نتایج نشان دهنده ی اینست که اگر سمان را کم کنیم gap  کاملا پر نمیشود  و این بعدا باعث دباند شدن کراون خواهد شد و اگر پر کنیم باعث میشود سمان باقی مانده ی بیشترشود. پس باید یک روش پیدا کرد که هم عوارضش کمتر باشد و هم سمان  باقی مانده ایجاد نکند.

اما حالا ما میخواهیم از سمان باقی مانده جلوگیری کنیم .اولین و مهمترین مسئله اینست که از اباتمنت های استاندارد سیستمها دوری کنیم. اگر از اباتمنت استاندارد استفاده کنیم قطعا سمان باقی مانده خواهیم داشت.

مسئله ی بعدی که مشخص شده است بسیار اهمیت دارد موقعیت مارجین ایمپلنت است و همچنین اندرکات که در دنتکست قبلی در مورد ان صحبت کردیم.پس اگر از اباتمنت استاندارد استفاده نکنیم میتوانیم این دو مورد را کاور کنیم.یعنی هم مارجین را بالا بیاوریم و هم اندرکات را برطرف کنیم.چون اباتمنت استاندارد باعث ایحاد اندرکات میشود.وقتی از اباتمنت کاستومایز استفاده کنیم میتوانیم عرض  emergence profile  را با روکش تنظیم کنیم و این باعث میشود ما اندرکات نداشته باشیم و به تبع ان سمان باقی مانده کمتر میشود.

تازه اگر اباتمنت کاستوم استفاده شود و مارجین بالا بیاید یک حسن دیگر هم دارد و ان اینست که بافتهای لثه ی بیمار در این شرایط با ماده ی اباتمنت تماس برقرار می کنند و چون تیتانیوم  biocompatible  است این برای بافت لثه حسن به شمار می رود.

البته جنس اباتمنت ممکن است زیرکونیا یا تیتانیوم باشد که در هر صورت نسبت به سرامیک با بافت لثه سازگارتر است.

روشهای کاهش سمان باقی مانده را  توضیح دادیم ولی بهترین روش برای کاهش سمان باقی مانده اینست که کلا روکش سمان شونده کار نکنیم.

فصل 13

عنوان این فصل رستوریشن های سمنت-اسکرو است.ابتدا در این فصل در مورد مزایا و معایب این رستوریشن ها بحث میشود که قبلا در موردش زیاد حرف زدیم. از مزایای ان اینست که سمان ندارد  و در صورتی که روکش دچار مشکل شود قابل بازیابی و دسترسی است.ولی عیبش اینست که اگر بخواهیم اینها را بهم متصل کنیم و رستوریشن پیچ شونده بسازیم احتمال اینکه  active  باشد زیاد است .البته گفته میشود این مسئله نقص روکشهای cement-screw نیست،بلکه اکتیو بودن به علت نقص روش ساخت و قالب گیری ماست.

یکی دیگر از حسن های این مدل رستوریشن اینست که فضایی که سمان بین روکش و اباتمنت ایجاد میکند را حذف میکند.چون خیلی ها نگرانند که این سطح مقطعی که با دهان در ارتباط است شسته شود و محل تجمع باکتری ها شود و در نهایت منجر یه  periimplantitis  شود.که البته این قضیه ثابت نشده است ولی در هر صورت این مسئله در پیچ شونده ها حذف میشود. پیچ شونده ها دو مدل هستند.یک مدل همین  cement-screw  ها هستند و مدل دیگر پیچ شونده  های خالص هستند.

به رستوریشن های cement-screw، رستوریشن های هیبرید هم میگویند.چون یک ترکیب از ویژگی های رستوریشن های سمان شونده و  پیچ شونده هستند.

کانسپت ان هم اینست که می ایند رستوریشن کامل شده را روی کست به Ti base  سمان میکنند.بعد مجموعه ی ان را مثل یک رستوریشن پیچ شونده به دهان منتقل میکنند.حسن ان اینست که چون سمان داریم خطاهای قالب گیری را میتوان با این فضای سمان جبران کرد، پس برای تک روکش ها خیلی خوب است یا برای چند واحدی های کوچک نیز مناسب است،چون میتوانیم ان را در بیاوریم و چون ویژگی های پیچ شونده را دارد، سمان اضافه نداریم.خود نویسنده گفته است که پروتز هیبرید به این شکل است که رستوریشینی کهکامل شده است روی کست بهTi baseسمان می شود، سپس مانند یک رستوریشن پیچ شونده به داخل دهان منتقل میشود.که این ایده برای سال 2004 است که از این تکنیک استفاده شده استکه در ان  از اباتمنت استاندارد و رستوریشن متال سرامیک  استفاده کردند و بعد از سمان کردن در داخل دهان و تمیز کردن سمان،پیچ شده است.

حالا رستوریشن های cement-screw خود دو مدل هستند.یا  single  و یا چند واحدی. در این فصل ما در مورد رستوریشن های تک واحدی صحبت میکنیم.

خب همانطور که میدانید در ابتدا رستوریشن های هیبرید یا cement-screw با استفاده از اباتمنت های استاندارد کار میشدند.روی اباتمنت ها رستوریشن می ساختند  وروی رستوریشن را به حالت سوراخ دار درست میکردند که اکسس به پیچ داشته باشند و بعد ان را سمان دائم میکردند.الان هم شرکت هایی امدند  Ti base  ها را معرفی کردند که در موردش قبلا مفصل صحبت کردیم و دیگر رستوریشن های screw-cement را روی Ti base  می سازند.بعد روند ساخت رستوریشن هیبرید را توضیح داده است که ابتدا  قالب گیری open tray انجام داده و سپس کست را تریم کرده است که در نهایت پروفایل رستوریشن شبیه پروفایل دندان واقعی شود.بعد وکس اپ ، اسکن و بقیه ی مراحل را انجام داده است.

اخرین مرحله از روند ساخت رستوریشن screw-cement  سمان کردن ان که حفره ای هم دارد روی Ti base  است.برای ما مهم است که گیر خوبی داشته باشد و باند خوبی بین تیتانیوم  و روکش و سمان بینابینی برقرار شود.

ارتفاع  Ti base  معمولا بین 4 تا 6 میلی متر است و این ارتفاع روی گیر تاثیر دارد، مخصوصا اگرارتفاع و فضایی که  قرار است توسط روکش پر شود زیاد باشد.بعضی شرکت ها ارتفاع 3.5 میلی متری هم می سازند که به نظر می اید ارتفاع کافی ای نیست.چون اینطور قسمت زیادی از کراون وجود دارد که توسط  Ti base ساپورت نمیشود.فاکتورهای زیادی هستند که روی  retention کراون روی  Ti base اثر دارند.مثلا نوع سمان و اینکه  gap لوتینگ ما چقدر است.همچنین شکل و ارتفاع و سطح مقطع  Ti base و میزان خشونت سطحی ان اباتمنت به چه میزان است.

مقالات مختلفی وجود دارند  که اثر نوع سمان را روی رستوریشن های ایمپلنت ساپورت و  retention ان بررسی کرده اند.ولی معمولا در این مقالات  super structure  فلزی است و قابل تعمیم به رستوریشن های زیرکونیا بیس نیست.و معمولا ریتنشن مکانیکال رستوریشن های زیرکونیا بیس چون با میلینگ و cad/cam  ساخته میشوند قبل از سمان کردن، از ریتنشن مکانیکال رستوریشن های متال سرامیک کمتر است.برای همین نقش سمان ها در ریتنشن و نگه داشتن این ها نسبت به رستورشن های متال سرامیک بیشتر است.

مطالعات زیادی انجام شده و مشخص شده سمان های رزینی سلف ادهزیوی که MDP دارند میتوانند گیر خیلی خوبی برای این رستوریشن ها ایجاد کنند.

حالا اینجا یک سوال پیش می اید .ما میخواهیم کراون زیرکونیا روی  Ti base سمان کنیم .سمانمان هم از نوع سلف ادهزیو رزین است که  MDP دارد.ایا بیاییم  Ti base  را سند بلاست کنیم یا نه.ایا سند بلاست باعث افزایش گیر مکانیکال میشود یا نه.

مطالعات مختلف انجام شده است که اکثرا نشان میدهد که سند بلاست باعث کاهش گیر و ریتنشن شده است.به شکل منطقی و نرمال وقتی سند بلاست میکنیم خشونت سطحی را بالامیبریم  و وقتی روی ان سمان اپلای میکنیم قاعدتا این سمان باید باند بهتری ایجاد کند و گیر رستوریشن بیشتر شود.اما توی مقالات مختلف نظرات متفاوت است و در یک مطالعه که توسط دکتر نجاتی دانش و همکارانش انجام شده گفته شده که وقتی سند بلاست میکنیم گیر کوپینگ بیس متال ما روی اباتمنت تیتانیوم کاهش پیدا میکند.

حالا برای اینکه خودمان به این چالش پاسخ دهیم، یک مطالعه طراحی کردیم.که نتیجه این بوده که اولا سمانهای مختلف استفاده کرده که این سمانها از لحاظ اماری قدرت باند  و نگهداری متفاوتی داشتند که این تفاوت معنا دار بود. وقتی سندبلاست کردیم قدرت باند همه ی این سمانها کاهش یافت.ولی باز هم تفاوتشان را نسبت بهم حفظ کردند و باز هم این مسئله معنادار بوده است.پس اولا برند سمان رزینی روی باند کوپینگ زیرکونیا روی Ti base موثر است.و تفاوت ها توی برندهای مختلف معنادار است. و دوم اینکه سایش Ti base با سند بلاست باعث کاهش گیر کوپینگ زیرکونیا به      Ti base  میشود.

اما چرا این مسئله اتفاق افتاده است . که در این میان 2 احتمال وجود دارد.اول اینکه وقتی ما سندبلاست انجام میدهیم حتی اگر از دستگاه اولتراسونیک برای تمیز کردن  Ti base  استفاده کنیم باز هم ذرات الومینا روی سطح تیتانیوم می ماند و این ذرات معلق باعث کاهش قدرت باند سمان رزینی به  Ti base میشود.

برای اینکه این قضیه بهبود یابد میتوان از قطعات و ذرات درشت تری برای             سند بلاست استفاده کرد تا باعث شود هم ناهمواری های ایجاد شده بیشتر شود و هم احتمال گیر افتادن ذرات سندبلاست روی تیتانیوم کمتر شود.

مسئله ی دیگر اینست که کارخانه روی Ti base  یکسری ژئومتری و شیارهایی برای گیر بیشتر ایجاد میکند.وقتی ما سند بلاست میکنیم باعث میشویم این شیارها  sharpness  خود را برای ایجاد گیر بیشتر از دست بدهند.خود این مسئله باعث کاهش گیر میشود. و مسئله ی دیگر این که سند بلاست باعث افزایش فضای سمان و در نتیجه دوباره کاهش گیر میشود.این چند علت کاهش گیر به دلیل سندبلاست است.

به صفحه 177 رسیدیم.بقیه را در دنتکست بعدی بررسی میکنیم.

ارتباط با دکتر شهابیان :

dr_foadsh

لینک اینستاگرام:

Instagram.com/dr.foad.shahabian